CLASIFICACIÓN
No hay un consenso claro sobre
cuantos tipos de trastorno bipolar existen. En el DSM-IV-TR y el CIE-10, el
trastorno bipolar se concibe como un espectro de trastornos que se suceden en
un continuo. El DSM-IV-TR lista cuatro tipos de trastornos del estado de ánimo
que se ajustan en la categoría de bipolar: trastorno bipolar tipo I, trastorno
bipolar tipo II, ciclotimia y trastorno bipolar no especificado. En el
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders" (Manual Diagnóstico
y Estadístico de los Trastornos Mentales) de la American Psychiatric
Association (Asociación Americana de Psiquiatría) se describen dos tipos de
trastorno bipolar: tipo I y tipo II.
Trastorno
bipolar tipo I
El trastorno bipolar tipo I se da
en aquellos individuos que han experimentado un episodio maniaco añadido a un
episodio depresivo (de acuerdo con el DSM-IV-TR). Es frecuente que los sujetos
también hayan presentado uno o más episodios depresivos mayores. Para el
diagnóstico de esta modalidad de acuerdo con el DSM-IV-TR son necesarios uno o
más episodios maníacos o mixtos. No es necesario que exista un episodio
depresivo como requisito para el diagnóstico, aunque frecuentemente aparezca.
Trastorno
bipolar tipo II
El trastorno bipolar tipo II se
caracteriza por episodios de depresión mayor así como al menos un episodio
hipomaniaco. Los episodios hipomaníacos no llegan a los extremos de la manía
(es decir, que no provocan alteraciones sociales u ocupacionales y carecen de
rasgos psicóticos). El trastorno bipolar tipo II es mucho más difícil de
diagnosticar, puesto que los episodios de hipomanía pueden aparecer simplemente
como un periodo de éxito con alta productividad y suele relatarse esto con
menos frecuencia que cuando se sufre una depresión. Puede darse psicosis en
episodios de depresión mayor y en manía, pero no en hipomanía. Para ambos
trastornos existe un cierto número de especificadores que indican la
presentación y el curso del trastorno, entre otros el de "crónico",
"ciclado rápido", "catatónico" y "melancólico".
Ciclotimia
La ciclotimia implica la
presencia o historial de numerosos episodios de hipomanía, intercalados con
episodios depresivos que no cumplen completamente los criterios para que
existan episodios de depresión mayor. La idea principal es que existe un
ciclado de grado bajo del estado de ánimo que aparece ante el observador como
un rasgo de la personalidad, pero que interfiere con su función.
Hay variaciones de este
trastorno. Los estados de ánimo cambian rápidamente (en un año se pueden
manifestar entre 4 o más cambios de ánimo) como también pueden cambiar
lentamente. Una vez estabilizado el paciente se reencuentra con su vida social,
laboral, e incluso afectiva, evitando escaparse de sí mismo y de su entorno,
para así estar en convivencia con su pareja, amigos y familiares.
En términos psiquiátricos, esto
se llama ciclos rápidos o acelerados y ciclos lentos, respectivamente. Los
ciclos ultra rápidos, en donde el ánimo cambia varias veces a la semana (o
incluso en un día), suelen ocurrir en casos aislados, pero es ciertamente una
variable real del trastorno. Estos patrones de cambios de ánimo son asociados
con ansiedad y altos riesgos de suicidios.
Trastorno
bipolar no especificado
El trastorno bipolar no
especificado es un "cajón de sastre", diagnóstico que se utiliza para
indicar afecciones bipolares que no encajan en otras categorías diagnósticas.
Si un individuo parece sufrir claramente de algún tipo de trastorno bipolar
pero no cumple los criterios de alguno de los subtipos mencionados más arriba,
se le asigna el diagnóstico de trastorno bipolar no especificado. Aunque los
pacientes por lo general acudirán en busca de ayuda en fase depresiva, es muy
importante averiguar a partir del paciente o de la familia de éste si alguna
vez se ha dado algún episodio de manía o hipomanía mediante una cuidadosa
interrogación. Esto evitará un diagnóstico equivocado de trastorno depresivo y
evitará el uso de antidepresivos que pueden desencadenar un cambio a manía o hipomanía
o inducir un ciclado rápido.
CAUSAS
El trastorno bipolar no es ni
fisiológico puro ni tampoco ambiental, es multifactorial, lo que significa que
existen muchos factores genéticos y ambientales que, integrados, originan el
trastorno.
No hay una causa única para el
trastorno bipolar—sino el acuerdo científico es que son muchos factores que
actúan en conjunto y producen la enfermedad. Debido a que el trastorno bipolar
tiende a prevalecer en las familias, los investigadores han tratado de buscar
un gen específico que se transfiera por generaciones y el cual pueda
incrementar las posibilidades de una persona de desarrollar la enfermedad. Con
ello, la búsqueda mediante investigación de genes sugiere que el trastorno
bipolar, como otras enfermedades mentales, no ocurre debido a un sólo gen.
Los factores psicológicos también
desempeñan un importante papel en la psicopatología del trastorno, así como en
los factores psicoterapéuticos—cuyo objetivo es el alivio de los síntomas
centrales—, el reconocimiento de los desencadenantes de episodios, el
reconocimiento de los síntomas prodrómicos antes de una recurrencia declarada y
la práctica de los factores que conducen a la continuidad en la remisión.
El trastorno es prevalente según
el historial familiar, es decir, que suele haber antecedentes familiares bien
de trastorno bipolar o de otro tipo de trastorno del humor como la depresión.
Más de dos tercios de las personas que padecen trastorno bipolar han tenido al
menos un pariente cercano con el trastorno o con depresión mayor unipolar.
Cada vez existen más pruebas de
un componente genético como causa del trastorno bipolar, proporcionado por
algunos estudios en gemelos y de ligamiento genético. Los estudios que buscan
la identificación de las bases genéticas del trastorno bipolar indican que la
susceptibilidad procede de múltiples genes. Los investigadores tienen la
esperanza de que identificando los genes de susceptibilidad y las proteínas que
codifican se haga posible el desarrollo de mejores tratamientos e
intervenciones preventivas que tengan como objetivo los procesos subyacentes de
la enfermedad.
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
El trastorno bipolar es
comúnmente encuadrado como Trastorno Bipolar Tipo I, en donde el individuo
experimenta experiencias extremas de manía, o Trastorno Bipolar Tipo II, en
donde los «altos» de la hipomanía no llegan hasta el extremo de la manía. Este
último es mucho más difícil de diagnosticar, ya que los episodios de hipomanía
pueden simplemente parecer como períodos de una alta productividad del
individuo y se han reportado mucho menores que la depresión ansiosa. Puede
ocurrir la psicosis, particularmente en los períodos de manía. También nos
encontramos con subtipos de «ciclos acelerados».
Período depresivo
Una disminución del interés en
las actividades diarias y/o placer producido por las actividades cotidianas
pueden ser signos de la fase depresiva del paciente bipolar.
Las señales y los síntomas del
período depresivo en el trastorno bipolar incluyen (pero en ningún sentido se
limitan solo a ellos): sentimientos constantes de tristeza, ansiedad, culpa,
ira y soledad y/o desesperanza, desórdenes de sueño, apetito, fatiga, pérdida
de interés por actividades de las que la persona antes disfrutaba, problemas de
concentración, odio hacia uno mismo, apatía o indiferencia, despersonalización,
perdida de interés en la actividad sexual, timidez o ansiedad social,
irritabilidad, dolor crónico (con o sin causa conocida), falta de motivación, e
incluso ideas suicidas.
Durante la fase depresiva el
paciente puede presentar:
ü Pérdida de la autoestima.
ü Desánimos continuos.
ü Ensimismamiento.
ü Sentimientos de
desesperanza o minusvalía.
ü Sentimientos de
culpabilidad excesivos o inapropiados.
ü Fatiga (cansancio o
aburrimiento) que dura semanas o meses.
ü Lentitud exagerada
(inercia).
ü Somnolencia diurna
persistente.
ü Insomnio.
ü Problemas de
concentración, fácil distracción por sucesos sin trascendencia.
ü Dificultad para tomar
decisiones y confusión general enfermiza, ejemplos: deciden un cambio repentino
de empleo, una mudanza, o abandonar a las personas que más aman como puede ser
una pareja o un familiar (cuando el paciente es tratado a tiempo deja de lado
las situaciones "alocadas" y regresa a la vida real, para recuperar
sus afectos y su vida).
ü Pérdida del apetito.
ü Pérdida involuntaria de
peso.
ü Pensamientos anormales
sobre la muerte.
ü Pensamientos sobre el
suicidio, planificación de suicidio o intentos de suicidio.
Período
maníaco
Las personas que se encuentran en
un episodio maníaco pueden estar eufóricas, irritables y/o suspicaces, con un
incremento en sus actividades y cualidades tanto físicas como mentales.
El incremento en la energía y en
las actividades es muy común; suele tener verborrea. La necesidad de dormir se
encuentra disminuida. La persona suele distraerse rápidamente y puede
manifestar e incluso llevar a la práctica ideas irreales, grandilocuentes y
sobre optimistas. Las facultades sociales se ven disminuidas, y las ideas poco
prácticas suelen llevar a indiscreciones tanto financieras como amorosas.
En la fase maníaca se pueden
presentar:
ü Exaltación del estado de
ánimo.
ü Aumento de las
actividades orientadas hacia metas, delirios de grandeza, creencias falsas en
habilidades especiales. Si los contradicen suelen enfadarse y volverse
paranoicos, (pensar que el mundo está en su contra).
ü Ideas fugaces o
pensamiento acelerado (taquipsiquia).
ü Enfadarse por cualquier
cosa.
ü Autoestima alta.
ü Menor necesidad de
dormir.
ü Agitación.
ü Verborrea (hablar más de
lo usual o tener la necesidad de continuar hablando).
ü Incremento en la
actividad involuntaria (es decir, caminar de un lado a otro, torcer las manos).
ü Inquietud excesiva.
ü Aumento involuntario del
peso.
ü Bajo control del
temperamento.
ü Patrón de comportamiento
irresponsable.
ü Hostilidad.
ü Aumento en la actividad
dirigida al plano social o sexual.
ü Compromiso excesivo y
dañino en actividades placenteras que tienen un gran potencial de producir
consecuencias dolorosas (andar en juergas, tener múltiples compañeros sexuales,
consumir alcohol y otras drogas).
ü Creencias falsas
(delirios místicos y otros).
ü Alucinaciones.
Hipomanía
La hipomanía es generalmente un
episodio destructivo menor que la manía, y las personas que se encuentran en
este episodio usualmente experimentan los síntomas de la manía en menor grado o
menos síntomas. La duración es regularmente menor que la manía. Este es
considerado como un período «artístico» del desorden, que se caracteriza por
una gran cantidad de ideas, un pensamiento extremadamente ingenioso, y un
incremento en la energía.
Período
mixto
En el contexto del trastorno
bipolar los períodos mixtos son aquellos en los cuales la manía y la depresión
clínica ocurren simultáneamente (por ejemplo, la agitación, ansiedad,
agresividad, confusión, fatiga, impulsividad, las ideas suicidas, el pánico y la
paranoia, ideas de persecución, verborrea, pensamiento veloz y furia).
Los episodios mixtos suelen ser
los más volátiles dentro del estado bipolar, debido a que los estados pueden
ser activados o desencadenados de forma rápida y simple. Los intentos suicidas,
el abuso de substancias psicotrópicas y dañarse a sí mismo suele ocurrir en
este estado.
Recaídas
Algunas personas, incluso estando
medicadas, pueden experimentar episodios del trastorno en un nivel menor, o,
incluso llegando a experimentar episodios completos de manía o depresión. De
hecho, algunos estudios recientes han descubierto que el trastorno bipolar está
"caracterizado por un bajo porcentaje de recuperación, un alto porcentaje
de recaída, y un funcionamiento regular entre los distintos episodios." El
estudio además confirmó la seriedad del trastorno en cuanto a que las personas
con un "trastorno bipolar estándar han duplicado las posibilidades de
muerte." El trastorno bipolar está actualmente considerado como
"posiblemente la categoría más costosa de trastornos mentales en los
Estados Unidos."
Los siguientes comportamientos
pueden llevar a recaídas, tanto maniacas como depresivas:
1.
La descontinuación o terminación de la medicación sin
consultar con su médico.
2.
Estar mal medicado. Generalmente el tomar una dosis menor
de un estabilizador de ánimo puede llevar a una manía. El tomar una menor dosis
de antidepresivos puede causar una recaída depresiva, mientras que dosis muy
elevadas pueden llevar a episodios mixtos o episodios de manía.
3.
El tomar drogas duras - sean medicamentos o no - tales
como la cocaína, alcohol, anfetaminas u opioides. Estas tienden a empeorar los
episodios.
4.
El dormir demasiado o muy poco. Dormir demasiado
(posiblemente causado por la medicación) puede llevar a la depresión, mientras
que el dormir muy poco puede conducir a episodios mixtos o maniacos.
5.
La cafeína puede causar desórdenes en el ánimo que pueden
conducir a la irritabilidad, la disforia y la manía.
6.
Usualmente los pacientes tienden a automedicarse, siendo las
drogas más comunes el alcohol y la marihuana. Algunas veces se vuelven hacia
las drogas duras. Estudios han demostrado que el fumar tabaco induce un efecto
calmante en la mayoría de los pacientes, y un alto porcentaje de las personas
que sufren del trastorno suelen fumar tabaco.
Riesgo
de suicidio
Las personas que padecen de
trastorno bipolar tienen una posibilidad incrementada tres veces más de poder
llegar a cometer suicidio que la de aquellos que padecen de depresiones mayores
(12% a 30%). Aunque muchas de las personas que sufren del trastorno realmente
nunca logran cometer el suicidio, el promedio anual de suicidio en hombres y
mujeres diagnosticadas con la enfermedad (0.4%) es de 10 hasta 20 veces mayor
que en la población general. Individuos que padecen del trastorno tienden a
tener tendencias suicidas, especialmente durante los estados mixtos de
hipomanía y depresión agresiva.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se basa en las
experiencias de las que informa el propio paciente así como anormalidades en la
conducta referidas por los miembros de la familia, amigos o compañeros de
trabajo, seguido por los signos secundarios observados por un psiquiatra,
enfermero, trabajador/a social, psicólogo clínico u otro diagnosticador
cualificado mediante una evaluación clínica. Existe una lista de criterios que
se deben cumplir para que alguien reciba el diagnóstico. Éstos dependen tanto
de la presencia como de la duración de determinados signos y síntomas.
Diagnóstico
diferencial y comorbilidad
Hay varias enfermedades
psiquiátricas que pueden presentar síntomas similares. Entre otras están la
esquizofrenia, intoxicación por drogas, psicosis breve inducida por fármacos,
Trastorno esquizofreniforme y trastorno límite de la personalidad. Éste último
es importante puesto que ambos diagnósticos implican síntomas comúnmente
conocidos como "cambios de humor". En el trastorno bipolar, el
término se refiere a los episodios cíclicos de ánimo elevado o deprimido que
dura generalmente semanas o meses (aunque existe una variante cicladora rápida
de más de cuatro episodios anuales). En el contexto del Trastorno límite, sin
embargo, el término se refiere a la marcada labilidad emocional y reactividad
del estado de ánimo conocido como desregulación emocional, debido a una
respuesta a estresantes psicosociales externos e intrasíquicos. Éstos pueden
surgir o desaparecer súbita y dramáticamente y durar segundos, minutos, horas o
días. Un trastorno bipolar es generalmente más incidente sobre el sueño, el
apetito y un estado de ánimo no reactivo, mientras que éste permanece
marcadamente reactivo en la distimia y en el trastorno límite y los trastornos
del sueño no son agudos.
Se ha debatido la relación entre
el trastorno bipolar y el trastorno límite de la personalidad. Algunos
sostienen que el último representa una forma subumbral de trastorno afectivo,
mientras que otros mantienen la distinción, aunque advierten que a menudo pueden
coexistir.
Niños
Es frecuente que se diagnostiquen
otras afecciones psiquiátricas a los niños bipolares. Estos diagnósticos
adicionales pueden ser problemas concurrentes o pueden ser diagnosticados erróneamente
como trastorno bipolar. Entre las afecciones comórbidas se puede encontrar la
depresión, el Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, la
esquizofrenia y el síndrome de la Tourette. Además algunos niños con
historiales de abuso o negligencia podrían sufrir trastorno bipolar tipo I. Se
da una alta comorbididad entre el Trastorno reactivo del apego y trastorno
bipolar tipo I, encontrándose en el sistema de salud norteamericano
aproximadamente el 50% de los niños que habían sido diagnosticado del primero,
también tenían trastorno bipolar I.
TRATAMIENTO
Actualmente no existe cura para el trastorno bipolar, pero puede ser controlado. El objetivo del tratamiento consiste en un control eficaz del curso de la enfermedad a largo plazo, lo cual puede suponer el tratamiento de los síntomas emergentes. Para lograrlo se emplean técnicas farmacológicas y psicológicas. El tratamiento farmacológico se basa en el uso de estabilizadores del estado de ánimo y de las técnicas psicológicas la única que ha demostrado ser eficaz es la psicoeducación. Se calcula que la respuesta a los fármacos puede estar condicionada hasta en un 85% por factores genéticos, por lo que ya existen en el mercado tests que recogen la información farmacogenética del paciente para que el médico pueda valorar qué tratamiento va a funcionar mejor en el paciente con trastorno bipolar, en función de sus características genéticas.
En cuanto al aspecto social, se
debe buscar la plena integración en el entorno. Para ello es condición prioritaria
la 'normalización' de éste y los demás trastornos mentales. La erradicación del
estigma, de los estereotipos, prejuicios y rechazos con que se carga a las
personas que padecen problemas mentales, es el mejor instrumento para que la
propia persona afectada reduzca sus niveles de estrés social, que en muchas
ocasiones son los que le provocan los cambios de humor extremos.
La meta del tratamiento es evitar
las crisis y minimizar o eliminar los síntomas sub-sindromáticos. En realidad
el tratamiento del trastorno bipolar es simple si consideramos los siguientes
aspectos:
1.
El pilar del tratamiento son los estabilizadores del
estado de ánimo (litio, valproato, carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina,
topiramato).
2.
Los antipsicóticos atípicos no son estabilizadores del
estado de ánimo y su uso debe limitarse a los periodos de crisis, y siempre en
combinación con un estabilizador del estado de ánimo. Su uso en monoterapia
posee un impacto neurocognitivo deteriorante para el paciente.
3.
Los antidepresivos tampoco son estabilizadores del estado
de ánimo y deben evitarse en pacientes bipolares porque aumentan la frecuencia
del ciclado, favorecen la aparición de episodios mixtos y pueden producir
viraje a manía. Cuando su uso es imprescindible deben usarse solo durante las
crisis y asociados a un estabilizador del ánimo.
No hay comentarios:
Publicar un comentario