CONCEPTUALIZACIÓN
Se trata de un trastorno del
comportamiento caracterizado por distracción moderada a grave, períodos de
atención breve, inquietud motora, inestabilidad emocional y conductas
impulsivas. Tiene una muy alta respuesta al tratamiento, aunque se acompaña de
altas tasas de comorbilidad psiquiátrica: "Habitualmente, los síntomas
empeoran en las situaciones que exigen una atención o un esfuerzo mental
sostenidos o que carecen de atractivo o novedad intrínsecos (p. ej., escuchar
al maestro en clase, hacer los deberes, escuchar o leer textos largos, o
trabajar en tareas monótonas o repetitivas)"; normal por otro lado; no les
sucede cuando algo realmente les motiva, como jugar a la videoconsola o ver la
televisión.
Este "trastorno" fue
reconocido primero en la edad infantil. Sin embargo, en la medida en que fue
mejor comprendida, se reconoció su carácter crónico, ya que persiste y se
manifiesta más allá de la adolescencia (es difícil modificar comportamientos
que ya están tan arraigados, si no ha habido unas pautas de crianza correctoras
previamente). Los estudios de seguimiento a largo plazo han demostrado que
entre el 60 % y el 75 % de los niños con TDAH continúa presentando los síntomas
hasta la vida adulta.
Históricamente este trastorno
ha recibido distintas caracterizaciones e innumerables denominaciones, lo que
dificulta las consultas de la literatura especializada. Cabe agregar que el
acrónimo inglés ADHD (Attention-Deficit Hyperactivity Disorder) es ampliamente
utilizado para referirse a este síndrome.
Se trata de un trastorno. Se
han demostrado factores de origen hereditario en un 80 % de los casos. Diversos
estudios demuestran que no hay una transmisión familiar del trastorno (a través
de patrones educativos). En contraste, cabe destacar que la contribución
estimada de factores no hereditarios a todos los casos de TDAH es de un 20 %.
Para explicar esa minoría de casos se ha propuesto la intervención de causas
multifactoriales, que suponen también factores genéticos aunque en combinación
con factores ambientales. La influencia de causas congénitas que actuarían
durante la gestación (es decir, no hereditarias; con participación de factores
genéticos o ambientales en proporciones variables), tales como la exposición en
útero a la nicotina, no se consideran tan importantes como hace unas décadas.
Es de notar que, incluso en casos que a primera vista se atribuyen a factores
ambientales (como el recién mencionado), la intervención del factor netamente genético
ofrece una explicación plausible. En ese sentido, se ha establecido que los
índices de tabaquismo entre mujeres con TDAH son varias veces mayores que en la
población general. Y en virtud de ello, estas mujeres son también más propensas
a fumar durante el embarazo: como corolario, la presencia del TDAH en el niño
por nacer remite nuevamente a factores genéticos.
Los estudios Biológicos de
concordancia genética para el diagnóstico en gemelos revelaron tasas de
concordancia de un 25 a 40 % para gemelos dicigóticos (DC o
"mellizos") y de un 80 % para gemelos monocigóticos (MC o
"idénticos"). Los distintos estudios familiares le asignan al TDAH
una heredabilidad de casi el 80 %; esto lo ubica aproximadamente, en relación
con este aspecto de la carga hereditaria, entre la esquizofrenia y la estatura.
Se trata de un trastorno de herencia poligénica': de acuerdo con la evidencia,
múltiples genes contribuyen al fenotipo del TDAH.
En este mismo sentido,
estudios en farmacogenética han establecido, una asociación entre la respuesta
al metilfenidato en adultos con TDAH y un polimorfismo en SLC6A3 (DAT1).
Actualmente, la contribución de la genética es objeto de estudio; se apunta al
desarrollo de una prueba genética para el diagnóstico del trastorno.
Neuroquímica y neuroanatomía: El cerebro de los individuos afectados muestra una actividad atípica, lo cual se ha demostrado utilizando técnicas de neuroimagen como tomografía PET y resonancia magnética (estructural y funcional). Se observa un déficit en la acción reguladora (inhibitoria) de ciertos neurotransmisores (dopamina y norepinefrina), a nivel de la corteza prefrontal y estructuras inferiores (cuerpo estriado). El neurotransmisor serotonina también estaría implicado, sobre todo debido a su rol en el control de los impulsos, mediado por su acción sobre el eje mesolímbico-cortical.
En adultos con TDAH, se
encontró una disminución del 8,1 % en el metabolismo cerebral de la glucosa en
relación a los controles, sobre todo a nivel de la corteza prefrontal y áreas
premotoras.
Se han realizado estudios
utilizando resonancia magnética funcional durante la realización de pruebas que
requieren un esfuerzo cognitivo para el paciente. Se ha observado que en los
sujetos normales se activa la corteza cingulada-dorsal-anterior, mientras que
frente a la misma exigencia los que tienen TDAH activan zonas secundarias
fronto-estriadas.
En cuanto a los hallazgos
neuroanatómicos, se han encontrado menor volumen cerebral en áreas prefrontales
y premotoras, así como también en el vermis cerebeloso en pacientes que tienen
TDAH.
Como se ha mencionado antes,
el TDAH se inscribe en el grupo de los denominados trastornos de inicio en la
infancia, la niñez o la adolescencia y, en particular, en la clase de
trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador. En virtud de
todo lo anterior, el TDAH es una entidad que remite a un trastorno. En términos
generales, y en consistencia con el modelo conceptual del manual, el término
"trastorno" apunta a definir un patrón comportamental de
significación clínica asociado con un malestar, un impedimento o un riesgo
significativamente aumentado de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de
libertad.
Los rasgos principales del
TDAH son, la dificultad para sostener la
concentración (déficit de atención), sobre todo en circunstancias que ofrecen
baja estimulación y, por otra, la falta de inhibición o control cognitivo sobre
los impulsos, frecuentemente asociadas con inquietud motora (hiperactividad-impulsividad).
Estos dos conjuntos de signos pueden aparecer por separado o combinados.
Los tres subtipos de TDAH:
Con predominio de déficit de atención. (Código
CIE-10: F98.8)
Con predominio de conducta impulsiva e hiperactividad.
(Código CIE-10: F90.0)
Tipo combinado, donde los dos trastornos
anteriores se dan a la vez. (Código CIE-10: F90.0)
El TDAH como entidad clínica
se encuentra recogido en la Clasificación internacional de enfermedades, décima
revisión (CIE-10), la cual representa un marco etiológico. En cambio, el
funcionamiento y la discapacidad asociados con aquel trastorno se tratan en la
Clasificación internacional del funcionamiento, de la discapacidad y de la
salud (CIF), esta última, auspiciada y publicada también por la Organización
Mundial de la Salud, y adoptada a nivel mundial.
Se requieren al menos: seis
síntomas de desatención, tres de hiperactividad y uno de impulsividad. La
denominación adoptada en ese índice es trastorno de la actividad y la atención,
entidad que integra, a su vez, el grupo de los trastornos hipercinéticos.
Un diagnóstico idóneo supone
no sólo presencia de los síntomas (evaluados por medio de los criterios
normalizados del DSM-IV o de la CIE-10), sino además, como consecuencia de los
mismos, una perturbación significativa en áreas importantes para la persona,
como las relaciones familiares, las académicas, las laborales y las
recreativas. En la medida en que el desempeño del individuo en estos ámbitos se
ve deteriorado por causa de este síndrome conductual, la intervención
terapéutica puede ser un aporte decisivo para una mejor calidad de vida.
El diagnóstico suele afectar a
niños, la definición del síndrome no excluye a los adultos, a los que se les
puede detectar igualmente. Según los conceptos actuales, más de un 60 % de los
niños afectados, manifestarán el síndrome en su vida adulta. Los síntomas de
hiperactividad se manifiestan menos en adultos, sobre todo si gracias a una
buena socialización han aprendido a desarrollar una conducta normal. La
evidencia de que estos síntomas, en particular, suelen remitir después de la
adolescencia, indujo el concepto de que el TDAH también lo hacía. Sin embargo,
el déficit de atención y la impulsividad se presentan en la edad adulta bajo
nuevas formas, sobre todo como un deterioro en las funciones ejecutivas. Este
es un problema tanto o más grave que los síntomas en la infancia, pero más
sutil como criterio diagnóstico. Se entiende también que los que han sido
diagnosticados, ya adultos, del TDAH en adultos, sufrieron del trastorno
durante su infancia.
El TDAH no es un trastorno del
aprendizaje, aunque en muchos casos curse simultáneamente con desórdenes de ese
tipo. Son en concreto los síntomas atencionales los que están más relacionados
con los trastornos del aprendizaje. Un bajo rendimiento escolar no es condición
necesaria ni suficiente para establecer el diagnóstico; no obstante, la
importancia de estos trastornos radica en que suelen motivar la consulta y
habilitar un diagnóstico temprano en aquellos casos en que se cumplen los
criterios.
Con respecto a los síntomas de
hiperactividad motora, pueden o no estar presentes, pero en caso de estarlo,
son fácilmente detectados por el entorno del niño y favorecen la exploración
clínica del problema.
Tampoco hay correlación entre
este trastorno y un desarrollo intelectual inferior a la media. En pruebas
psicométricas de cociente intelectual, la particular idiosincrasia del
trastorno perturba los resultados, limitando la capacidad efectiva de medir
adecuadamente el CI del sujeto. Esto es debido a que las pruebas exigen un
mantenimiento sostenido de la atención que en muchos casos no se da en los
sujetos con TDAH. La incidencia de estas conductas sobre las mediciones
obtenidas no es necesariamente determinantes, pero imponen márgenes de error
más amplios para esta población. Se ha podido verificar esta relación,
evaluando sucesivamente sujetos con distinta intensidad de tales conductas
perturbadoras, en una primera instancia sin tratamiento farmacológico, y
posteriormente, una vez que este se ha instituido. Se observó un incremento
estadísticamente significativo en los valores de las pruebas en sujetos cuyos
síntomas conductuales se hallaban bajo control farmacoterapéutico, indicando
que se puede atribuir a los mismos la diferencia en el rendimiento entre las
dos instancias.
En sentido contrario, se ha
observado que uno de los principales obstáculos para la detección temprana del
síndrome se produce en pacientes dotados con una inteligencia superior a la
media, que en virtud de ello logran compensar los síntomas del trastorno,
superando airosos la etapa escolar. Sin embargo, en estos casos el TDAH a
menudo se vuelve apreciable sobre el final de la adolescencia, en la medida en
que aumenta la complejidad de las interacciones con el medio.
Un adulto joven diagnosticado
con esquizofrenia generalmente sufre también de dislexia, dispraxia, y/o
TDA/TDAH en la infancia.
También es muy frecuente que
el trastorno aparezca en adolescentes y adultos unido a otras psicopatologías,
comórbidas al TDAH como son por ejemplo el trastorno oposicionista desafiante o
el trastorno disocial. En muchos casos son estas comorbilidades las que se
detectan y diagnostican, pasando desapercibido muchas veces el desorden
estructural que sirvió de sustento para la aparición de los síntomas.
Los síntomas del TDAH expresan
un problema de pautas de crianza que constituye todavía el pilar más importante
de la terapéutica. Los tratamientos habituales se basan paradójicamente en
estimulantes, de los que muy pronto se observó que modifican positivamente los
síntomas. Entre ellos están la cafeína y la nicotina, con los que a veces se
automedican adolescentes y adultos. El primer informe idóneo avalando el uso de
psicoestimulantes, data del año 1937, cuando Charles Bradley estableció la
eficacia y seguridad del sulfato de anfetamina para el tratamiento de niños
hiperactivos.
Actualmente, las sustancias
más empleadas en Estados Unidos son el METILFENIDATO (principio activo detrás
del nombre comercial RITALIN) y la d, l-anfetamina (Adderall), seguidas de la
dexanfetamina (Dexedrina) y la metanfetamina. Otros psicoestimulantes, de
segunda línea en el tratamiento del TDAH, son la pemolina (Cylert) y el
modafinilo (Modiodal). En los últimos años los fármacos de efecto inmediato
tienden a ser sustituidos por otros preparados que, con los mismos principios
activos, logran un efecto más prolongado, mejorando la calidad de vida de los
afectados, sobre todo los escolares.
Respecto del modafinilo, su
eficacia fue comprobada y estuvo a punto de lanzarse al mercado para tratar el
TDAH; sin embargo, nunca alcanzaría las farmacias. Habiendo culminado la fase
III de ensayos clínicos para ser aprobado en Estados Unidos con esta
indicación, el 21 de octubre de 2005 la Administración de Alimentos y Drogas
(FDA) aceptó la solicitud para comercializar Sparlon (modafinilo) como
tratamiento del TDAH en niños y adolescentes de 6 a 17 años. Se esperaba el lanzamiento
para inicios de 2006. Sin embargo, el 8 de septiembre de ese año, la FDA
decidió finalmente denegar la aprobación y solicitó nuevos estudios
concernientes a la seguridad del fármaco. En respuesta a esto, Cephalon anunció
que abandonaba el desarrollo del producto. Con todo, el incidente sirvió para
establecer la eficacia del modafinilo para tratar el trastorno, la cual resultó
validada.
Más recientemente, se aprobó
en EE. UU. La prodroga lisdexanfetamina (Vyvanse), cuya molécula resulta de una
amalgama de dexanfetamina con el aminoácido lisina. Como consecuencia de esa
modificación en la estructura, el organismo demora mucho más tiempo en
metabolizar la sustancia, y la acción terapéutica se prolonga notablemente. Se
la considera prodroga porque sus efectos son debidos a la dexanfetamina, y ésta
se separa del aminoácido exclusivamente en el hígado.
El mecanismo de acción de los
estimulantes ha sido objeto de múltiples investigaciones, y derivó en hallazgos
neurobiológicos de relevancia clínica. Probablemente, en el medio plazo, la
instrumentación de métodos como la tomografía por emisión de positrones en el
diagnóstico del TDAH, aportará información decisiva para la validación del
esquema farmacológico. Este último ha sido objeto de controversia debido a
investigaciones científicas que asocian los estimulantes (sobre todo la Ritalin)
con una serie de riesgos y complicaciones. No obstante, dentro de la comunidad
científica, existe consenso respecto de los beneficios netos de la terapia con
estimulantes y, en particular, de su eficacia y seguridad, aduciendo la
evidencia provista por 70 años de investigación: más de 200 estudios
controlados han demostrado que la medicación estimulante es un recurso efectivo
para tratar el TDAH.
Aunque los estimulantes son
primera línea en la terapéutica psicofarmacológica de este trastorno, algunos
agentes antidepresivos como la fluoxetina (Prozac), el bupropión (Wellbutrin),
la venlafaxina (Effexor) y la desipramina, han mostrado cierta utilidad, sobre
todo cuando el TDAH cursa con comorbilidades como el trastorno depresivo mayor
o trastornos de ansiedad (por ejemplo, trastorno de ansiedad generalizada).
Los problemas conductuales
asociados. El tratamiento con psicofármacos puede ser coadyuvante del
tratamiento psicológico que normalmente busca una reducción de las conductas
disruptivas del niño en los diferentes ambientes mediante terapias enmarcadas
en corrientes cognitivo-conductuales. Igualmente puede ser aconsejable una
intervención psicopedagógica sobre los problemas de aprendizaje que suelen
aparecer en gran parte de los sujetos con TDAH. Actualmente se están
desarrollando terapias de desarrollo positivo en los niños, que intentan
reforzar los aspectos potenciales de los jóvenes mediante deporte y dinámicas
de grupo. Diferentes investigadores han desarrollado modelos de refuerzo
mediante economía de fichas con grupos de niños con TDAH y se ha establecido
que bien conducido da mejores resultados que la terapia individual. De esta
forma se pueden explorar aspectos como la autoestima y las habilidades
sociales.
A TENER EN CUENTA
·
La sospecha de que el trastorno está
sobrediagnosticado;
·
Que se basaba en observaciones comportamentales
en lugar de pruebas de laboratorio (ante lo cual, un neurólogo, psicólogo o
psiquiatra diría: "La conducta es, per se, un dato objetivo")
·
Que diagnóstico y tratamiento pueden utilizarse
como herramienta de control en niños intransigentes ante exigencias
disciplinarias (bajo el supuesto de padres/educadores verdugos o indolentes);
·
Las diferencias neurológicas en pacientes con
TDAH pueden no ser patológicas (aun cuando tengan como correlato conductual
disfunciones potencialmente discapacitantes para el sujeto)
·
Etiquetar al niño como enfermo puede ser
contraproducente para su autoestima y para sus relaciones interpersonales (a lo
que cabe aducir que el reconocimiento del trastorno como algo más allá del
alcance del sujeto y acerca de lo cual éste no puede considerarse responsable
éticamente, abre una perspectiva para enfrentar las dificultades, con
prescindencia del peso que cabe a connotaciones tales como: presunta debilidad
moral, culpa o falta de voluntad).
·
En el tratamiento se prescriben drogas
anfetamínicas (como la dexanfetamina, la anfetamina racémica o el
metilfenidato). Estas drogas prescritas provocan los mismos efectos secundarios
que la cocaína y la anfetamina (tanto a nivel conductual como a nivel
neurológico), por lo que acaban causando un grave deterioro de la salud
infantil.
El TDAH DESCRIPTIVAMENTE
Los niños con TDAH empiezan a
andar precozmente, pero más que andar lo que hacen es correr "como si
tuvieran un motor dentro", refieren algunos padres. En sus inicios
escolares tienen problemas con la lectoescritura y las matemáticas, habilidades
que requieren un esfuerzo de concentración más prolongado.
Algunas de las actuaciones que
se asocian con el TDAH derivan de la inatención, impulsividad e hiperactividad:
no lograr mantener la atención a detalles o evitar cometer errores por descuido
en el trabajo, realizar movimientos nerviosos con manos o pies, o retorcerse en
el asiento, tener dificultad para mantener la atención en tareas o actividades
de diversión, levantarse en situaciones en las que se espera que permanezca
sentado, no escuchar cuando le hablan directamente o sentirse intranquilo e
inquieto, no seguir instrucciones y no terminar el trabajo exitosamente, la
dificultad para involucrarse en actividades calmadas en sus ratos de ocio o
para organizar tareas y actividades, la sensación de estar “en marcha” o
“empujado por un motor”, el deseo de evitar los trabajos que requieren un
esfuerzo mental sostenido, hablar excesivamente, perder cosas necesarias para
tareas y actividades, contestar abruptamente antes de que terminen de
preguntarte algo, distraerse con facilidad, la impaciencia para esperar su
turno, el olvido de sus deberes diarios o la interrupción en lo que otros están
haciendo son rasgos característicos.21
Al llegar a la edad adulta, el
individuo ha podido acomodar el TDAH a la vida real. Si bien las
características del TDAH han sido plenamente referenciadas respecto a menores
de edad, se suele señalar que no existen estudios suficientes respecto a
adultos. No obstante algunas de estas características en adultos serían:
·
Disminución del rendimiento académico y
profesional.
·
Dificultades en el desarrollo social y
emocional: Amigos poco estables, relaciones poco duraderas.
·
Comportamientos conflictivos.
·
Adicción a sustancias tóxicas: Según publicó el
psiquiatra Néstor Szerman, un 20 % de los adultos que sufren adicciones a la
cocaína, cannabis y otras sustancias, padecen TDAH y este índice llega a un 50
% en el caso de personas con dependencia alcohólica23 añadiendo que dicha
drogadicción se suprimiría actuando más sobre el TDAH que sobre la propia
drogadicción.
·
Síntomas depresivos: debidos a las carencias
emocionales, laborales y educativas antes citadas y a la sensación de fracaso
escolar o profesional.
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